구급상자 대여 신청서

행 사 기 간	20 년 월 일부터 월 일까지
소 속
대 표 자	이름: 연락처:
행 사 인 원	명
행 사 내 용
행 사 장 소
반납예정일	20 년 월 일
반 납 일 (※작성하지마세요)	20 년 월 일	날 인

※ 행사 2일 전까지 신청서 제출하여야 한다.

※ 대여 시 보증금 1만원을 건강증진센터에 맡기고 반납 시 찾는다.

[개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의]

1. 수집ㆍ이용 목적 : 구급상자 대여 및 보증금 반환

2. 수집ㆍ이용할 개인정보 : 성명, 소속, 연락처

3. 보유ㆍ이용기간 : 6개월 (구급상자가 반납되지 않을 경우 반납 시까지 보유)

※ 이에 대한 동의가 없을 경우 구급상자 대여 서비스를 이용할 수 없습니다.

∨ 상기와 같은 사유로 구급상자 대여를 신청합니다.

∨ 구급상자 파손, 분실 시 책임을 지겠습니다.

∨ 개인정보 수집ㆍ이용에 동의합니다.

∨ 구급상자 내 약물의 복용법, 처치 방법에 대한 설명을 들었습니다.

신청인                   (인)

성공회대학교 건강증진센터 귀 하